Medicare y los vacíos de los seguros privados en Australia

Un australiano al que le han recomendado una cirugía electiva suele recibir dos documentos antes de tomar cualquier decisión: un presupuesto del hospital y una declaración de su póliza. Entre Medicare, una aseguradora privada de salud y los honorarios del propio cirujano, es muy confuso saber quién paga qué. Y los huecos en esas cuentas son justo donde una decisión sobre un tratamiento en el extranjero empieza a tener sentido, o no.

Este artículo explica qué paga Medicare por la cirugía electiva, dónde aparecen los huecos de la vía privada y por qué el tratamiento planificado en el extranjero queda fuera de ambos sistemas. No damos asesoramiento sobre seguros ni asesoramiento financiero: su aseguradora y sus médicos tratantes son las autoridades competentes para su caso.

Qué paga Medicare, y qué no

Medicare es la base de la atención sanitaria en Australia. Como paciente público en un hospital público, se le atiende sin coste. Fuera del hospital, Medicare reembolsa el 100% de la tarifa del Medicare Benefits Schedule (MBS, cuadro de honorarios de Medicare) para un médico de cabecera y el 85% para un especialista.

La cirugía electiva es donde el panorama deja de estar claro. El sitio privatehealth.gov.au del Gobierno australiano detalla lo que Medicare no cubre, y tres puntos de esa lista condicionan cualquier decisión de cirugía electiva:

• Los costes hospitalarios de los pacientes privados, como los honorarios del quirófano y el alojamiento, no están cubiertos por Medicare. El seguro hospitalario privado existe en gran medida para cubrir este hueco.
• Los costes médicos y hospitalarios incurridos en el extranjero no están cubiertos. Esto se indica en la misma frase que el resto: un tratamiento que planifique en India, Tailandia o en cualquier otro lugar no tiene ninguna red de seguridad de Medicare.
• Los servicios que no son clínicamente necesarios y la cirugía estética están excluidos. Esto es relevante sobre todo porque muestra que el cuadro de honorarios está construido en torno a categorías clínicas, no a la comodidad del paciente.

Así pues, el primer hueco es estructural: la protección de Medicare para la cirugía electiva depende por completo de la puerta por la que se entre, y se detiene en la frontera australiana.

Dónde están los huecos en la vía privada

Tomemos la vía privada: ser atendido como paciente privado en un hospital público o privado, con seguro. Cada médico y proveedor que interviene (cirujano, cirujano ayudante, anestesista, fisioterapeuta, patólogo, radiólogo) cobra unos honorarios. La mecánica, de nuevo según la guía oficial del Gobierno:

• Medicare paga el 75% de la tarifa MBS por los servicios médicos durante la hospitalización; su aseguradora paga un 25% adicional de la tarifa MBS; y si su médico cobra por encima de la tarifa MBS, usted paga la diferencia. Ese pago se conoce como gap. El sitio del Gobierno incluye un ejemplo: si un médico cobra $1.000 frente a una tarifa MBS de $700, Medicare paga $525, la aseguradora $175 y el paciente un gap de $300.
• La franquicia de su póliza (excess), es decir, la cantidad fija que paga por el tratamiento hospitalario, se aplica en cada ingreso, es decir, cada vez que vaya al hospital o con menos frecuencia según su póliza. Algunas pólizas también incluyen un copago diario.
• Desde abril de 2020, todas las pólizas hospitalarias se clasifican en los niveles Gold, Silver, Bronze y Basic. Ahí es donde determinados procedimientos desaparecen sin que se note: la misma operación puede estar totalmente cubierta en un nivel y excluida en otro.

La espera también forma parte de este panorama de costes, y lo hace de dos maneras. En el sistema público, la cirugía electiva funciona con lista de espera. Recogemos las cifras publicadas del sistema público en nuestro artículo sobre los tiempos de espera para cirugía electiva en Australia, por lo que este artículo no las repetirá. Las pólizas privadas añaden una espera propia: el Gobierno fija los periodos máximos de espera que las aseguradoras pueden imponer, y el más largo es de doce meses para una afección preexistente, es decir, cualquier dolencia, enfermedad o afección de la que haya tenido signos o síntomas en los seis meses anteriores a su alta o mejora de la póliza, tanto si estaba diagnosticada como si no. Esa norma es donde chocan una rodilla que acaba de empezar a doler y una póliza recién contratada.

La orientación del Gobierno sobre todo esto es refrescantemente directa: antes de ingresar en el hospital, usted tiene derecho a preguntar a sus médicos, a su hospital y a su aseguradora por cualquier coste que pueda tener que pagar de su bolsillo. Si no lo comprueba, puede enfrentarse a costes de bolsillo importantes por su tratamiento.

Dicho de otro modo, las contrapartidas de la vía privada son financieras, y por eso los presupuestos desglosados son la única base honesta para comparar.

Qué significa esto para el tratamiento en el extranjero

Como Medicare no cubre los costes incurridos en el extranjero, y como la mayoría de las pólizas hospitalarias están diseñadas para tratamientos en Australia, una cirugía planificada en India es un viaje autofinanciado para casi todos los lectores australianos de este artículo. Confirme su propia póliza, porque esa es la comprobación que cuenta, pero cuente con pagar directamente al hospital.

Autofinanciarse cambia lo que debe exigir. En Australia, el Gobierno le indica que pida un presupuesto por adelantado y le advierte de los gaps. En el extranjero, la disciplina equivalente es más estricta, porque no hay ninguna red de seguridad detrás de la factura: un presupuesto escrito y desglosado para su caso concreto, que indique la clase de implante, las noches de habitación incluidas y, sobre todo, las exclusiones, cerrado antes de que nadie tome un vuelo. Nuestro artículo sobre lo que cuesta realmente un tratamiento en India muestra cómo es eso, y nuestra guía sobre tratamiento en India desde Australia cubre el recorrido práctico: el e-Medical visa en línea, los vuelos directos desde Sídney y Melbourne a Delhi, y el pago a un hospital desde una cuenta australiana.

Dónde se sitúan nuestros honorarios frente a esos huecos

Nuestra función es independiente de la factura del hospital, y así lo hemos querido. Los honorarios están publicados y son fijos: $50 por una consulta remota con un especialista relacionado con su afección, $150 por una segunda opinión escrita e independiente y $1.000 por la coordinación completa del viaje, cada uno de ellos abonado íntegramente al siguiente paso. Los especialistas con los que trabajamos cobran honorarios fijos y no tienen objetivos de ingreso, y no aceptamos comisiones de hospitales. Por tanto, si la respuesta honesta es que una póliza Bronze y una lista pública le sirven bien, se lo diremos. Todos los honorarios figuran en la página de tarifas, y la página del servicio de segunda opinión explica cómo funciona la opinión escrita antes de que se comprometa a nada.

Fuentes

• What is covered by Medicare? — privatehealth.gov.au (iniciativa del Gobierno australiano). Indica que Medicare no cubre los costes hospitalarios de pacientes privados, como honorarios de quirófano y alojamiento, los costes médicos y hospitalarios incurridos en el extranjero, ni los servicios no clínicamente necesarios. También fija las tasas de reembolso fuera del hospital (100% de la tarifa MBS para médicos de cabecera y 85% para especialistas). Sustenta las exclusiones de Medicare descritas arriba. Consultado el 5 de octubre de 2026.
• Waiting periods — privatehealth.gov.au (iniciativa del Gobierno australiano). Fija los periodos máximos de espera del Gobierno para el tratamiento hospitalario: doce meses para afecciones preexistentes y embarazo, dos meses para cuidados psiquiátricos, de rehabilitación o paliativos incluso en caso de afección preexistente, y dos meses en todas las demás circunstancias. Recoge también la definición legal de afección preexistente (signos o síntomas en los seis meses anteriores al alta o mejora de la póliza, estuviera o no diagnosticada). Sustenta el párrafo sobre los periodos de espera de las pólizas privadas arriba. Consultado el 5 de octubre de 2026.
• Out of pocket costs — privatehealth.gov.au (iniciativa del Gobierno australiano). Explica la mecánica del reparto de costes durante la hospitalización: Medicare paga el 75% de la tarifa MBS, las aseguradoras el 25%, y el paciente paga la diferencia cuando los médicos cobran por encima del cuadro de honorarios (ejemplo trabajado de $1.000 frente a $700). Incluye también las definiciones de franquicia (excess) y copago, y el consejo de solicitar por adelantado un presupuesto escrito de los costes de bolsillo. Consultado el 5 de octubre de 2026.